质权人名称(中文)：
(英文)：
质权人地址：
企业社会统一信用代码/个人身份证号码：
电话(含地区号)：
邮政编码：
代理机构名称：
出质人名称(中文)：
(英文)：
出质人地址：
企业社会统一信用代码/个人身份证号码：
电话(含地区号)：
邮政编码：
代理机构名称：
商标专用权质权登记证编号：
原质权登记期限：   自                至
延期后质权登记截止期限至：


质权人章戳（签字）：                 出质人章戳（签字）：

代理机构章戳：                      代理机构章戳：




代理人签字：                        代理人签字：



填写说明

1.办理商标专用权质权登记期限延期，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。
2.商标专用权质权登记期限延期由质权人和出质人共同提出申请。
3.质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳（签字）处加盖的章戳（签字）应当与身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为企业的，填写社会统一信用代码；自然人的，填写身份证号码；其他类型的，填写证件名称和证件号码。
4.质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。
5.国内质权人/出质人不需填写英文。
6.多个质权人/出质人的，在附页其他共同质权人处依次填写。
7.共有商标办理商标专用权质权登记期限延期，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址，其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上（可再加附页）。
8.委托代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。
9.质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳（签字）”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。
10.办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”（www.cnipa.gov.cn）。






 
其他共同质权人
1.名称(中文)：
 

（章戳/签字）

      (英文)：  地址(中文)：
      (英文)：
2.名称(中文)：
      (英文)：
 

（章戳/签字）

  地址(中文)：      (英文)：

其他共同出质人
1.名称(中文)：
      (英文)：
 

（章戳/签字）

  地址(中文)：      (英文)：
2.名称(中文)：
      (英文)：
 

（章戳/签字）

  地址(中文)：      (英文)：






   

• 申请人

质权人：
出质人：

• 申请人共同作出以下承诺

• 申请人为依法具备相应的民事权利能力和行为能力的民事主体。
• 申请人提交的申请文件真实有效。申请人签署相关延期协议的行为系双方真实意思，符合法律规定。
• 本承诺书中所有承诺是申请人真实的意思表示，申请人愿意承担不实承诺的法律责任。

申请人章戳（签字）：              申请人章戳（签字）： 
（出质人）                     （质权人）




日期：     年  月  日        日期：     年  月  日

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